TEL

東京 女性医師|寺田病院|問診票ダウンロード

日暮里・舎人ライナー
「扇大橋」駅前

ご予約・お問い合わせは 0120770874 または 03-3898-5231

採用情報TOP
MENU

問診票ダウンロード

問診票ダウンロード

問診票ダウンロード

ホームページ上で『診療申込書』や
各科の『問診票』が、ダウンロードできます。

クリックするとPDFファイルが開きますので、印刷してご利用ください。
事前に記入して外来受付に提示いただくと、スムーズに受付できます。
寺田病院を始めて受診される方は、以下の①と②を、すでに「診察券」をお持ちで、『初診の症状の方』『受診してから3ヶ月、間が空いている方』は②の『問診票』をご準備ください。

①診療申込書(初診の方)

寺田病院を初めて受診する方に、ご記入いただく用紙です。
受診を希望される診療科の【問診票】(②より)と併せて、受付にご提示ください。

【診療申込書】~初めて寺田病院をご利用いただく方用~

②各科の問診票

初診(初めての症状)で受診される方には、外来受付で各診療科ごとに【問診票】の記入をお願いしています。
診療科によって問診内容が異なりますので、他の診療科問診票とお間違えにならないようご注意ください。

診療科が不明、または迷われている方は、問診票を作成せずに窓口に受診科をご相談ください。
症状によっては、受診時に診療科が変更になる場合があります。その際には再度問診表をご記入いただく場合がありますので、ご了承ください。

内科
胃腸科
肛門科
ソケイヘルニア
整形外科
スポーツ整形外科(スポーツをしている方)
泌尿器科
婦人科
血管外科(下肢静脈瘤)

こちらの閲覧にはPDFファイルを表示できるソフトが必要になります。
お持ちでない方は右のアイコンよりAdobeReaderをダウンロードしてください。

Adobe Acrobat Reader

Topへ