問診票ダウンロード

問診票ダウンロード

ホームページ上で『診療申込書』や各科の『問診票』が、ダウンロードできます。

当院では、診察の前に問診票へのご記入をお願いしています。
プリントしたものにご記入の上ご持参頂くと、受診当日に受付で記入される手間が省け、スムーズに診療を受けて頂くことができます(ご来院頂いてからのご記入も可能です)
事前のご記入を希望される方は、クリックして表示されるファイルを印刷しご活用ください。

寺田病院を始めて受診される方は、以下の①と②を、すでに「診察券」をお持ちで、『初診の症状の方』『受診してから3ヶ月、間が空いている方』は②の『問診票』をご準備ください。

①診療申込書(初診の方)

寺田病院を初めて受診する方に、ご記入いただく用紙です。
受診を希望される診療科の【問診票】(②より)と併せて、受付にご提示ください。

【診療申込書】~初めて寺田病院をご利用いただく方用~

②各科の問診票

初診(初めての症状)で受診される方には、外来受付で各診療科ごとに【問診票】の記入をお願いしています。
診療科によって問診内容が異なりますので、他の診療科問診票とお間違えにならないようご注意ください。

診療科が不明、または迷われている方は、問診票を作成せずに窓口に受診科をご相談ください。
症状によっては、受診時に診療科が変更になる場合があります。その際には再度問診表をご記入いただく場合がありますので、ご了承ください。

こちらの閲覧にはPDFファイルを表示できるソフトが必要になります。
お持ちでない方は右のアイコンよりAdobeReaderをダウンロードしてください。