ソケイヘルニアのお悩みについてのお問い合わせ ご自身はもちろんですが、お子様、ご家族の方で「ソケイヘルニアかも、、」とお悩みがありましたら、遠慮なくご相談ください。※入力後、ご送付いただいてから、10日以内にお返事致します。 料金表 ≫ ソケイヘルニア問い合わせ 診察券番号 ※診察券をお持ちの方のみ 必須氏名(漢字) フルネームでお願いします。 必須氏名(フリガナ) フルネームでお願いします。 年齢 性別 男性 女性 必須メールアドレス 半角でご入力ください 必須確認のためもう一度 半角でご入力ください 郵便番号 半角、ハイフンなしでご入力ください。 ご住所 都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目番地 ※郵便番号をご入力いただくと自動入力されます 治療中の病気 ※治療中の病気がございましたら、ご記入ください。 ご相談内容 お電話の受付時間は、平日8:30~12:00、14:00~17:30土曜8:30~12:00、日曜・祝日はお受けしておりません。 TEL:03-3898-5231 ※ご質問や気になることがありましたらご自由にご記入ください。 必須送信確認 上記送信内容の確認及び、プライバシーポリシーに同意いただけましたらチェックをいれてください 送信する リセット