肛門外科「おしりのお悩み」についてのお問い合わせ 肛門外科の疾患は性別や年齢により疾患の手がかりとなる症状が異なしますので、性別・ご年齢について必須事項とさせていただいております。※入力後、ご送付いただいてから、10日以内にお返事致します。 料金表 ≫ 痔「おしりのお悩み」のお問い合わせ 診察券番号 ※診察券をお持ちの方のみ 必須氏名(漢字) フルネームでお願いします。 必須氏名(フリガナ) フルネームでお願いします。 必須郵便番号 半角、ハイフンなしでご入力ください。 必須ご住所 都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目番地 ※郵便番号をご入力いただくと自動入力されます 必須電話番号 半角、ハイフンなしでご入力ください。 必須メールアドレス 半角でご入力ください 必須確認のためもう一度 半角でご入力ください 必須性別 男性 女性 必須年齢 治療中の病気 ※治療中の病気がございましたら、ご記入ください。 既往歴 現在、服用中のお薬を全てご記入ください。 Q1: 肛門の痛みがありますか? ある ない Q2:肛門の違和感、不快感、重苦しい感じがありますか? ある ない Q3:肛門より出血がありますか? ある ない Q4:Q3で「ある」と記入された方のみお答えください。どんな色でしたか? 鮮血 暗赤色 黒色 薄いピンク 粘液含む赤 Q5:肛門周囲から膿みのような分泌物が出ていますか? ある ない Q6:Q5で「ある」記入された方のみお答えください。今まで外科・肛門科で肛門周りの腫れにより切って膿みを出したことがありますか? ある ない Q7:Q6で「ある」記入された方のみお答えください。痔ろうの手術をしたことがありますか? ある ない Q8:脱肛(肛門内より脱出する痔や腸粘膜)がありますか? ある ない Q9:Q8で「ある」とお答えの方にお聞きします。 脱出した状態は次のうち、どれですか? 自然に戻る 指で押し戻す 戻してもすぐまた脱出する 戻せない Q10:胃カメラや胃バリウム検査は最近(半年以内)施行しましたか? ある ない Q11:便秘がち、もしくは排便時に強くいきみますか? ある ない Q12:肛門周囲にブツブツする突起物がありますか? ある ない Q13:肛門周囲のかゆみがありますか? ある ない Q14:慢性の下痢や『過敏性腸症候群』といわれたことがありますか? ある ない Q15:Q14で「ある」とお答えの方にお聞きします。 診断はなんと言われましたか? その他 お電話の受付時間は、平日8:30~12:00、14:00~17:30土曜8:30~12:00、日曜・祝日はお受けしておりません。 TEL:03-3898-5231 ※ご質問や気になることがありましたらご自由にご記入ください。 ※特になしの方は、特になしとお書きください。 必須送信確認 上記送信内容の確認及び、プライバシーポリシーに同意いただけましたらチェックをいれてください 送信する リセット