TEL

東京 がん判定|寺田病院|ドッグラボは、がん判定確率がほぼ100%|お申込みフォーム

日暮里・舎人ライナー
「扇大橋」駅前

ご予約・お問い合わせは 0120770874 または 03-3898-5231

採用情報TOP
MENU

ドッグラボ申込み

ドッグラボ申込み

ご自宅で「DOG LAB(ドッグラボ)をご希望される方」ための事前お申込みフォームとなります。下記、フォーム送信後、改めて申込書を郵送させていただきますので、必ずご記入ください。

ドッグ ラボは、医療行為に該当するものではございません。
本判定により得られる情報は、医師の診断に置き換えられるものでも、補充するものでもありません。
医師その他の専門家の指導がある時は、当該指導に従って下さい。
また、本判定は、「がん」「がんでない」か、を判定するものであり「がん」の場所を特定することはできません。
予め、ご了承ください。

  • お名前
  • ご住所
  • 電話番号(※携帯電話など、日中のご連絡が可能な電話番号)
  • 生年月日・年齢
  • メールアドレス

フォーム送信いただいてから、DOG LAB(ドッグラボ)お申込みについて、当院担当者より、メールもしくはお電話にてご連絡させていただきます。
※ 携帯電話など、日中のご連絡可能なお電話番号をご入力ください。
※ 月~土曜(日・祝祭日除く)、午前10時~午後5時半に連絡可能な電話番号をご記入ください。

お客さまのご利用環境、また迷惑メール対策等の設定により、お返事が届かない場合があります。

からのメール受信が可能な設定にしていただきますようお願いいたします。

ドッグラボ ご自宅にて検査 お申込み

診察券番号
 
※診察券をお持ちの方のみ
必須氏名(漢字)
 
フルネームでお願いします。
必須氏名(フリガナ)
 
フルネームでお願いします。
必須郵便番号
 
半角、ハイフンなしでご入力ください。
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地

※郵便番号をご入力いただくと自動入力されます

必須電話番号

※月~土曜(日・祝祭日除く)、午前10時~午後5時半に連絡可能な電話番号をご記入ください。

- -  
半角、ハイフンなしでご入力ください。
その他電話番号

- -  
半角、ハイフンなしでご入力ください。
必須メールアドレス
 
半角でご入力ください
必須確認のためもう一度
 
半角でご入力ください
必須性別
必須生年月日
必須年齢
治療中の病気
 
※治療中の病気がございましたら、ご記入ください。
がんと診断された事がある。

いつ、何のがんと診断されましたか。

 
※がんの種類をご記入下さい。
がんの治療終了後1年経過されていますか。
※ がんの治療終了後(手術・化学療法・放射線治療 など)1年未満の方は、本判定受付をご遠慮いただいております。
がん治療終了後、1年未満の方は「がん」のにおいが残ることが証明されております。がん治療終了後、1年経過されてからお申込みいただけます。
上記、ご了承いただいた上、お申込みください。
必須他ご質問など

※ご質問や気になることがありましたらご自由にご記入ください。


お電話でのお問い合わせ先は、TEL:03-5837-5075
・平日 8:30~12:00、14:00~17:30
・土曜 8:30~12:00
・日曜・祝日はお受けしておりません。
必須送信確認
  
Topへ